접수번호			-

PC 보급 신청서(개인용)

1. 인적사항

※성 명		성별	남․여	※주민번호		연령	세
※주 소
※전화번호				우편번호
배우자 유무				가 족 수

2. 장애상태

※장 애 명		※장애등급
중복장애명		장애등급

3. 경제상태

※월평균소득(가구당)			※국민기초생활수급자여부		1) 예 2) 아니오
재산액(가구당)			※주거상태	1)자가 2)전,월세 3)영구임대

4. 사회활동

학 력		학업 수행여부(현재,향후)	1)유 2) 무
직업유무	1) 유 2) 무	취업 예정여부	1)유 2) 무
기타활동

5. PC사용 여부 및 향후 활용목적

PC사용경험	1) 유 2) 무	PC 교육희망	1)예 2) 아니오	통신장비	1) 모뎀 2)LAN
활 용 목 적

※필수기재 사항입니다. 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

※제출서류 : 장애인복지카드사본 1부, 주민등록등본 1부, 국민기초생활수급자 증명서 1부

작성자 :                  접수일 : 20   .   .

사)경상북도장애인재활협회

경 북 장 애 인 재 활 지 원 센 터 귀중