제호 2004 - 호 PC 지원 신청서
성 명 (사 업 자 명)
주 소
주민등록번호 (사업자등록번호)			전화번호
지 원 기 종
지 원 대 수
지 원 동 기
구 비 서 류	신청서 1부

상기 본인은 장애인정보화지원센터에서 운영하는 컴퓨터 보급사업에 도움을 주고자 신청서를 제출합니다.

2004년      월       일

신청인(단체)                       ꄫ

(사)경상북도장애인재활협회

경 북 장 애 인 재 활 지 원 센 터 귀중